| |
| PERSYARATAN SURAT IZIN KERJA PEREKAM MEDIS |
| |
| 1. | Formulir permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp.10.000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pemohon |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP |
| 5. | Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir |
| 6. | Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP Pertama Kali apabila tidak Praktik › 5 Tahun)
|
| 7. | Foto Kopi Surat Tanda Registarasi Izin Praktik Perekam Medis dan Informasi Kesehatan yang masih berlaku dan dilegalisir kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR
|
| 8. | Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
|
| 9. | Surat Pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan
|
| 10. | Rekomendasi dari Dinas kesehatan Kabupaten Siak |
| 11. | pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 (3 lembar) |
| 12. | Surat Izin Praktik Perekaman Medis (SIPPM) yang lama (asli) ( untuk perpanjangan izin) |
| 13. | Surat Penyataan Kecukupan SKP |
| 14. | Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP |
| |
