| |
| PERSYARATAN SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER |
| |
| 1. | Formulir permohonan yang ditandatangani oleh pemohon disertai materai Rp.10.000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pemohon |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP |
| 5. | Fotokopi Ijazah Apoteker di legalisir |
| 6. | Fotokopi STR Apoteker yang masih berlaku dilegalisir oleh Komite Farmasi Nasional (KFN) kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR
|
| 7. | Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah |
| 8. | Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP Pertama Kali apabila tidak Praktik › 5 Tahun)
|
| 9. | Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak |
| 10. | Surat keterangan mempunyai tempat Praktik Profesi atau Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kefarmasian |
| 11. | Surat Persetujuan dari atasan langsung bagi Apoteker yang melaksanakan Pekerjaan Kefarmasian di Fasilitas Kefarmasian |
| 12. | Pas Foto berwarna ukuran 3x4 ( 2 lembar) |
| 13. | Fotokopi SIPA Pertama untuk pengajuan SIPA yang Kedua |
| 14. | Fotokopi SIPA Pertama dan Kedua untuk pengajuan SIPA Ketiga |
| 15. | Surat izin Praktik Apoteker (SIPA) lama (asli) (untuk perpanjangan izin) |
| 16. | Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP ( untuk perpanjangan izin) |
| 17. | Surat Penyataan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan) |
| |
