| |
| PERSYARATAN SURAT IZIN PRAKTIK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK |
| |
| 1. | Formulir permohonan yang ditandatangani oleh pemohon disertai materai Rp.10.000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pemohon |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP |
| 5. | Fotokopi Ijazah Teknologi Laboratorium Medik dilegalisir pejabat berwenang |
| 6. | Fotokopi STR-ATLM yang masih berlaku dilegalisir |
| 7. | Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Siak |
| 8. | Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah |
| 9. | Surat keterangan tempat praktik dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan |
| 10. | Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar) |
| 11. | Fotokopi SIP-ATLM pertama untuk pengajuan SIP-ATLM yang kedua |
| 12. | pengajuan SIP-ATLM yg ke 3 harus melmpirkn:fotkopi SIP-ATLM per1dan ke2,surat prsetujun atasn lngsung bagi ahli lab medik yg bkrja pd fasilits pelaynn keshatn,surat rekomendasi dr dins kshtn prov riau |
| 13. | Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) yang lama (asli) (untuk perpanjangan izin) |
| 14. | Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP ( untuk perpanjangan izin) |
| 15. | Surat Pernyataan Kecukupan SKP (untuk perpanjangan izin) |
| |
