| |
| PERSYARATAN SURAT IZIN TUKANG GIGI |
| |
| 1. | Formulir permohonan yang ditandatangani oleh pemohon disertai materai Rp.10.000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pimpinan |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP |
| 5. | Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
|
| 6. | Biodata Tukang Gigi |
| 7. | Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai tukang gigi |
| 8. | Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
|
| 9. | Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Siak |
| 10. | Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah |
| 11. | Pas foto berwarna ukuran 3x4 (3 lembar) |
| 12. | Surat izin Tukang gigi yang lama (asli) (untuk perpanjangan izin) |
| |
